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榆林市医疗保险限价、自费材料明细表

2024-09-26 17:00:08.0 访问:92
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榆林市医疗保险限价、自费材料明细表

序号

   

最高限价(元)

项目说明

1

心脏起搏器

单腔

20000


2

心脏起搏器

双腔

40000


3

心脏起搏器

三腔

80000


4

冠状动脉支架

各型

12000

包括各类型冠状动脉支架

5

胸主动脉支架

各型

15000


6

椎动脉支架

各型

12000


7

颈动脉支架

各型

12000


8

颅内动脉支架

各型

12000


9

肾动脉支架

各型

12000


10

髋动脉支架

各型

12000


11

封堵器

各型

10000

包括动脉导管未闭封堵器、房间隔缺损、室间隔缺损封堵器

12

房间隔穿刺鞘

各型

1000

房颤用,含翻山鞘

13

房间隔穿刺针

各型

4000


14

球囊

各型

4500


15

封堵器输送导管

各型

1000

包括封堵器输送长鞘、输送钢缆、封堵装载器

16

球囊(抽吸)导管

各型

4000

包括各类型的球囊导管、抽吸导管

17

指引(导引)导管

各型

1200

包括各类型的指引、导引导管

18

指引(导引)导丝

各型

1200

包括各类型的指引、引导、导引导丝

19

球囊扩张导管

各型

3000

包括各类型的球囊扩张导管

20

微导管

各型

3200


21

造影导管

各型

300

包括各类型的血管造影用导管

22

造影导丝

各型

500

包括各类型的血管造影用导丝

23

超滑导丝

各型

400

包括各类型的超滑导丝

24

临时起博电极

各型

1600

包括各类型的起搏电极

25

取石网篮

各型

5000

包括各类型的取石网篮

26

人工硬脑膜

各型

7000

包括各类型的人工硬脑膜

27

三维数字化钛网

各型

8000

包括各类型的三维数字钛网

28

栓塞颗粒(微粒)

各型

1800

包括各类型的栓塞颗粒、微粒

29

压力传感器

各型

500

包括各类型的压力传感器

30

鼻肠管

各型

800


31

动脉瘤夹

各型

6000

包括各类型的动脉瘤夹

32

PTCD穿刺套装

各型

2000


33

PTCD引流管

各型

1600


34

PTCD穿刺针

各型

1700


35

Y型连接器套件

各型

350

包括Y阀、Y阀套装、Y接头、Y接头套装、Y型接头、Y型接头套装、Y型连接器、Y型连接器套件

36

体外循环管道

各型

700

包括各类型体外循环管道

37

中心静脉导管

各型

800

包括各类型中心静脉导管

38

中心静脉套件

各型

500

包括各类型中心静脉套件

39

压力泵

各型

1000


40

二尖瓣球囊

各型

14000


41

心脏瓣膜

各型

8000


42

滤器

各型

1700


43

心脏射频消融导管

各型

10000

包括大头、单极、双极、四极等规格的电极导管

44

电极导管

各型

4000

包括各类型、各级电极导管

45

电切环

各型

1400

包括各类型电切环

46

血管支架

各型

1800


47

人工耳蜗

各型

70000


48

人工晶体

各型

1200


49

气管支架

各型

5000


50

食道支架

各型

5000


51

消化道支架

各型

5000

包括十二指肠、小肠、结肠、直肠之架

52

胆道支架

各型

5000


53

输尿管支架

各型

1500


54

吻合器

各型

3000

包括各类型胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠及其他吻合器

55

疝补片

各型

2000

包括腹股沟疝补片、切口疝补片、脐疝补片、食道裂孔疝补片、造口(旁)补片、软组织填充片等

56

桡骨、尺骨内固定材料

各型

4000

按套限价,包括各类型的桡、尺骨钢板和螺钉

57

肱骨内固定材料

各型

4500

按套限价,包括各类型的肱骨钢板和螺钉

58

锁骨内固定材料

各型

3200

按套限价,包括各类型的锁骨钢板和螺钉

59

掌骨、指骨内固定材料

各型

1500

按套限价,包括各类型的掌、指、舟状骨钢板和螺钉

60

股骨内固定材料

各型

5000

按套限价,包括各类型的股骨钢板和螺钉

61

胫骨、腓骨内固定材料

各型

4500

按套限价,包括各类型的胫、腓骨钢板和螺钉

62

髌骨内固定材料

各型

2300

按套限价,包括各类型的髌骨钢板和螺钉

63

跟骨内固定材料

各型

3000

按套限价,包括各类型的跟骨钢板和螺钉

64

跖(趾)骨内固定材料

各型

1500

按套限价,包括各类型的跖(趾)骨钢板和螺钉

65

髓内钉

各型

5000

按套限价,包括各类型的主钉、锁钉、拉力钉、尾钉、盖帽等

66

椎弓根钉

各型

2600


67

单独使用螺钉

各型

2000

按个限价,包括单独使用的各类型螺钉

68

颅骨锁

各型

1600


69

脑室腹腔分流装置

各型

2500

包括脑积水分流装置和脑脊液分流装置

70

肋骨环抱器

各型

3000


71

人工全肘关节

各型

10000

按套限价,包括带桡骨翼的肘关节

72

人工全肩关节

各型

15000

按套限价

73

人工全髋关节

各型

25000

按套限价

74

人工全膝关节

各型

25000

按套限价

75

颈、胸、腰椎钉棒系统

各型

15000

按套限价,包括棒、钩、夹、横连、连接头、垫片、螺钉、螺母等

76

椎间融合器

各型

8000

包括各类型颈、胸、腰椎间融合器

77

可吸收生物(钛)夹

各型

350

包括各类型生物夹、生物钛夹、止血夹

78

可吸收止血绫

各型

自费


79

化疗泵

各型

自费

包括各类型的化疗泵、化疗囊,以及植入式输液港

80

异体骨

各型

自费


81

人工骨(骨粉)

各型

自费

包括各类型、材质的人工骨、骨粉

82

人工鼻

各型

自费


83

血管封合器

各型

自费

用于穿刺点止血

84

痰液收集器

各型

自费


85

机械泵

各型

自费

包括疼痛注射泵、输液泵、一次性使用持续注入器等

86

电子镇痛泵

各型

自费

包括镇痛泵药袋、镇痛泵药盒、微量止血泵等

87

外科免缝拉链

各型

自费


88

医用生物胶

各型

自费


89

外科胶

各型

自费

包括医用膜,主要用于预防外科手术粘连

90

义眼

各型

自费

包括义眼台、义眼片

91

生物羊膜

各型

自费


92

生物膜

各型

自费

包括各类型生物膜

93

矫形器

各型

自费

包括各部位、各类型矫形器

94

各类器官或组织移植的器官源及组织源

各类

自费

包括各类器官及组织移植(不含器官保护液)