榆林市医疗保险限价、自费材料明细表
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榆林市医疗保险限价、自费材料明细表 | |||||
序号 | 名 称 | 规 格 | 单 位 | 最高限价(元) | 项目说明 |
1 | 心脏起搏器 | 单腔 | 台 | 20000 | |
2 | 心脏起搏器 | 双腔 | 台 | 40000 | |
3 | 心脏起搏器 | 三腔 | 台 | 80000 | |
4 | 冠状动脉支架 | 各型 | 个 | 12000 | 包括各类型冠状动脉支架 |
5 | 胸主动脉支架 | 各型 | 个 | 15000 | |
6 | 椎动脉支架 | 各型 | 个 | 12000 | |
7 | 颈动脉支架 | 各型 | 个 | 12000 | |
8 | 颅内动脉支架 | 各型 | 个 | 12000 | |
9 | 肾动脉支架 | 各型 | 个 | 12000 | |
10 | 髋动脉支架 | 各型 | 个 | 12000 | |
11 | 封堵器 | 各型 | 个 | 10000 | 包括动脉导管未闭封堵器、房间隔缺损、室间隔缺损封堵器 |
12 | 房间隔穿刺鞘 | 各型 | 个 | 1000 | 房颤用,含翻山鞘 |
13 | 房间隔穿刺针 | 各型 | 个 | 4000 | |
14 | 球囊 | 各型 | 个 | 4500 | |
15 | 封堵器输送导管 | 各型 | 个 | 1000 | 包括封堵器输送长鞘、输送钢缆、封堵装载器 |
16 | 球囊(抽吸)导管 | 各型 | 个 | 4000 | 包括各类型的球囊导管、抽吸导管 |
17 | 指引(导引)导管 | 各型 | 根 | 1200 | 包括各类型的指引、导引导管 |
18 | 指引(导引)导丝 | 各型 | 根 | 1200 | 包括各类型的指引、引导、导引导丝 |
19 | 球囊扩张导管 | 各型 | 根 | 3000 | 包括各类型的球囊扩张导管 |
20 | 微导管 | 各型 | 根 | 3200 | |
21 | 造影导管 | 各型 | 根 | 300 | 包括各类型的血管造影用导管 |
22 | 造影导丝 | 各型 | 根 | 500 | 包括各类型的血管造影用导丝 |
23 | 超滑导丝 | 各型 | 根 | 400 | 包括各类型的超滑导丝 |
24 | 临时起博电极 | 各型 | 个 | 1600 | 包括各类型的起搏电极 |
25 | 取石网篮 | 各型 | 个 | 5000 | 包括各类型的取石网篮 |
26 | 人工硬脑膜 | 各型 | 个 | 7000 | 包括各类型的人工硬脑膜 |
27 | 三维数字化钛网 | 各型 | 个 | 8000 | 包括各类型的三维数字钛网 |
28 | 栓塞颗粒(微粒) | 各型 | 个 | 1800 | 包括各类型的栓塞颗粒、微粒 |
29 | 压力传感器 | 各型 | 个 | 500 | 包括各类型的压力传感器 |
30 | 鼻肠管 | 各型 | 根 | 800 | |
31 | 动脉瘤夹 | 各型 | 个 | 6000 | 包括各类型的动脉瘤夹 |
32 | PTCD穿刺套装 | 各型 | 个 | 2000 | |
33 | PTCD引流管 | 各型 | 根 | 1600 | |
34 | PTCD穿刺针 | 各型 | 根 | 1700 | |
35 | Y型连接器套件 | 各型 | 个 | 350 | 包括Y阀、Y阀套装、Y接头、Y接头套装、Y型接头、Y型接头套装、Y型连接器、Y型连接器套件 |
36 | 体外循环管道 | 各型 | 个 | 700 | 包括各类型体外循环管道 |
37 | 中心静脉导管 | 各型 | 根 | 800 | 包括各类型中心静脉导管 |
38 | 中心静脉套件 | 各型 | 个 | 500 | 包括各类型中心静脉套件 |
39 | 压力泵 | 各型 | 个 | 1000 | |
40 | 二尖瓣球囊 | 各型 | 个 | 14000 | |
41 | 心脏瓣膜 | 各型 | 个 | 8000 | |
42 | 滤器 | 各型 | 个 | 1700 | |
43 | 心脏射频消融导管 | 各型 | 个 | 10000 | 包括大头、单极、双极、四极等规格的电极导管 |
44 | 电极导管 | 各型 | 个 | 4000 | 包括各类型、各级电极导管 |
45 | 电切环 | 各型 | 个 | 1400 | 包括各类型电切环 |
46 | 血管支架 | 各型 | 个 | 1800 | |
47 | 人工耳蜗 | 各型 | 套 | 70000 | |
48 | 人工晶体 | 各型 | 只 | 1200 | |
49 | 气管支架 | 各型 | 个 | 5000 | |
50 | 食道支架 | 各型 | 个 | 5000 | |
51 | 消化道支架 | 各型 | 个 | 5000 | 包括十二指肠、小肠、结肠、直肠之架 |
52 | 胆道支架 | 各型 | 个 | 5000 | |
53 | 输尿管支架 | 各型 | 个 | 1500 | |
54 | 吻合器 | 各型 | 个 | 3000 | 包括各类型胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠及其他吻合器 |
55 | 疝补片 | 各型 | 片 | 2000 | 包括腹股沟疝补片、切口疝补片、脐疝补片、食道裂孔疝补片、造口(旁)补片、软组织填充片等 |
56 | 桡骨、尺骨内固定材料 | 各型 | 套 | 4000 | 按套限价,包括各类型的桡、尺骨钢板和螺钉 |
57 | 肱骨内固定材料 | 各型 | 套 | 4500 | 按套限价,包括各类型的肱骨钢板和螺钉 |
58 | 锁骨内固定材料 | 各型 | 套 | 3200 | 按套限价,包括各类型的锁骨钢板和螺钉 |
59 | 掌骨、指骨内固定材料 | 各型 | 套 | 1500 | 按套限价,包括各类型的掌、指、舟状骨钢板和螺钉 |
60 | 股骨内固定材料 | 各型 | 套 | 5000 | 按套限价,包括各类型的股骨钢板和螺钉 |
61 | 胫骨、腓骨内固定材料 | 各型 | 套 | 4500 | 按套限价,包括各类型的胫、腓骨钢板和螺钉 |
62 | 髌骨内固定材料 | 各型 | 套 | 2300 | 按套限价,包括各类型的髌骨钢板和螺钉 |
63 | 跟骨内固定材料 | 各型 | 套 | 3000 | 按套限价,包括各类型的跟骨钢板和螺钉 |
64 | 跖(趾)骨内固定材料 | 各型 | 套 | 1500 | 按套限价,包括各类型的跖(趾)骨钢板和螺钉 |
65 | 髓内钉 | 各型 | 套 | 5000 | 按套限价,包括各类型的主钉、锁钉、拉力钉、尾钉、盖帽等 |
66 | 椎弓根钉 | 各型 | 套 | 2600 | |
67 | 单独使用螺钉 | 各型 | 个 | 2000 | 按个限价,包括单独使用的各类型螺钉 |
68 | 颅骨锁 | 各型 | 套 | 1600 | |
69 | 脑室腹腔分流装置 | 各型 | 个 | 2500 | 包括脑积水分流装置和脑脊液分流装置 |
70 | 肋骨环抱器 | 各型 | 套 | 3000 | |
71 | 人工全肘关节 | 各型 | 套 | 10000 | 按套限价,包括带桡骨翼的肘关节 |
72 | 人工全肩关节 | 各型 | 套 | 15000 | 按套限价 |
73 | 人工全髋关节 | 各型 | 套 | 25000 | 按套限价 |
74 | 人工全膝关节 | 各型 | 套 | 25000 | 按套限价 |
75 | 颈、胸、腰椎钉棒系统 | 各型 | 套 | 15000 | 按套限价,包括棒、钩、夹、横连、连接头、垫片、螺钉、螺母等 |
76 | 椎间融合器 | 各型 | 套 | 8000 | 包括各类型颈、胸、腰椎间融合器 |
77 | 可吸收生物(钛)夹 | 各型 | 个 | 350 | 包括各类型生物夹、生物钛夹、止血夹 |
78 | 可吸收止血绫 | 各型 | 个 | 自费 | |
79 | 化疗泵 | 各型 | 个 | 自费 | 包括各类型的化疗泵、化疗囊,以及植入式输液港 |
80 | 异体骨 | 各型 | 个 | 自费 | |
81 | 人工骨(骨粉) | 各型 | 个 | 自费 | 包括各类型、材质的人工骨、骨粉 |
82 | 人工鼻 | 各型 | 个 | 自费 | |
83 | 血管封合器 | 各型 | 个 | 自费 | 用于穿刺点止血 |
84 | 痰液收集器 | 各型 | 个 | 自费 | |
85 | 机械泵 | 各型 | 个 | 自费 | 包括疼痛注射泵、输液泵、一次性使用持续注入器等 |
86 | 电子镇痛泵 | 各型 | 个 | 自费 | 包括镇痛泵药袋、镇痛泵药盒、微量止血泵等 |
87 | 外科免缝拉链 | 各型 | 个 | 自费 | |
88 | 医用生物胶 | 各型 | 个 | 自费 | |
89 | 外科胶 | 各型 | 个 | 自费 | 包括医用膜,主要用于预防外科手术粘连 |
90 | 义眼 | 各型 | 个 | 自费 | 包括义眼台、义眼片 |
91 | 生物羊膜 | 各型 | 个 | 自费 | |
92 | 生物膜 | 各型 | 个 | 自费 | 包括各类型生物膜 |
93 | 矫形器 | 各型 | 个 | 自费 | 包括各部位、各类型矫形器 |
94 | 各类器官或组织移植的器官源及组织源 | 各类 | 个 | 自费 | 包括各类器官及组织移植(不含器官保护液) |